Schaapsweg 26 3258 AW Den Bommel 0187-611306
Header afbeelding

Herhaalreceptenformulier

Vanaf 1 juni is het mogelijk om uzelf aan te melden via ‘uw zorg online’. Hierdoor wordt het mogelijk om uw chronische medicatie in te zien. U kunt met 1 druk op de knop uw medicatie bestellen. U hoeft uw medicatie dan niet meer steeds opnieuw in te vullen. Wanneer u aangemeld bent kunt u ook zelf een afspraak maken voor het spreekuur bij de huisarts of de assistente.

Voorlopig kunt u door onderstaande gegevens in te vullen uw medicatie bestellen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte
Aantal

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord